お名前* |
全角12(半角24)文字以内 [例:栗田 太郎] |
お名前(フリガナ)* |
全角12(半角24)文字以内 [例:クリタ タロウ] |
メールアドレス* |
半角英数50文字以内 [例:xxxx@xxx.co.jp]
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メールアドレス(確認)* |
確認のため、もう一度入力してください。
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会社名* |
全角30文字以内 [例:栗田工業株式会社] |
会社名(フリガナ)* |
全角30文字以内 [例:クリタコウギョウ] |
事業所名 |
全角30文字以内 [例:○○事業所] |
所属 * |
全角60文字以内 [例:○○部○○課] |
電話番号 * |
半角英数10〜11文字 [例:0123456789] |
FAX番号 |
半角英数10〜11文字 [例:0123456789] |
郵便番号* |
-
半角3文字-半角4文字 [例:160-8383]
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都道府県 * |
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市区郡* |
全角60文字以内 [例:中野区] |
町名・番地* |
全角60文字以内 [例:中野4-10-1] |
営業窓口コード |
半角英数6桁
※弊社取扱店又は営業所の営業窓口コードを入力願います。
弊社取扱店または営業所が、お渡しした資料に記載されているコード番号を入力してください。(コード番号がわからない場合は空欄でも結構です)
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